國(guó)家醫保局 财政部 國(guó)家稅務總局關于做好(hǎo)2021年城鄉居民基本醫療保障工作的通知

醫保發(fā)[2021]32号          2021-5-27

各省、自治區、直轄市及新疆生産建設兵團醫保局、财政廳(局)，國(guó)家稅務總局各省、自治區、直轄市和計劃單列市稅務局：

爲貫徹落實《中共中央 國(guó)務院關于深化醫療保障制度改革的意見》和2021年《政府工作報告》決策部署，完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度(以下簡稱“居民醫保”)和大病保險制度，切實做好(hǎo)城鄉居民醫療保障工作，現就有關工作通知如下：

一、繼續提高城鄉居民醫保籌資标準

爲支持鞏固提高居民醫保待遇水平，逐步擴大醫保支付範圍，2021年繼續提高居民醫保籌資标準。居民醫保人均财政補助标準新增30元，達到每人每年不低于580元。同步提高居民醫保個人繳費标準40元，達到每人每年320元。中央财政按規定對(duì)地方實行分檔補助，對(duì)西部、中部地區分别按照80%、60%的比例進(jìn)行補助，對(duì)東部地區各省分别按照一定比例進(jìn)行補助。地方各級财政要按規定足額安排财政補助資金并及時撥付到位。進(jìn)一步放開(kāi)參加基本醫療保險的戶籍限制，對(duì)于持居住證參加當地居民醫保的，各級财政要按當地居民相同标準給予補助。

要按要求合理确定居民醫保财政補助和個人繳費标準，優化籌資結構。根據城鄉居民大病保險(以下簡稱“大病保險”)基金運行情況，在确保現有籌資水平不降低的基礎上，統籌考慮确定大病保險籌資标準。完善醫療救助分類資助參保政策，結合實際細化資助參保标準。适應經(jīng)濟社會發(fā)展，探索建立健全居民醫保穩健可持續籌資機制。

二、鞏固完善城鄉居民醫保待遇

要做好(hǎo)醫療保障待遇清單落地工作，堅決樹立清單意識和科學(xué)決策意識，嚴格執行基本醫療保障支付範圍和标準。要加強基本醫保、大病保險和醫療救助三重保障制度銜接，充分發(fā)揮綜合保障功能(néng)。進(jìn)一步鞏固穩定住院待遇保障水平，政策範圍内基金支付比例穩定在70%左右，完善門診慢性病、特殊疾病待遇保障和普通門診統籌，做好(hǎo)待遇銜接。持續抓好(hǎo)高血壓、糖尿病門診用藥保障政策落實，開(kāi)展專項行動，各省(自治區、直轄市)統一組織示範城市活動。有條件的地區可探索將(jiāng)心腦血管等慢性病納入慢病保障範圍，發(fā)揮醫保促進(jìn)慢病早診早治作用，提升健康管理水平。加快健全重大疾病醫療保險和救助制度，大病保險繼續實施對(duì)特困人員、低保對(duì)象和返貧緻貧人口傾斜支付政策，完善統一規範的醫療救助制度，根據實際合理确定救助待遇标準，夯實醫療救助托底保障功能(néng)。

要規範待遇享受等待期(以下簡稱“等待期”)設置，對(duì)居民醫保在集中參保期内參保的、在職工醫保中斷繳費3個月内參加居民醫保的，以及新生兒、農村低收入人口等特殊群體，不設等待期。

三、鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成(chéng)果有效銜接鄉村振興戰略

要進(jìn)一步鞏固拓展醫保脫貧成(chéng)果，逐步實現由集中資源支持脫貧攻堅向(xiàng)統籌基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度常态化保障平穩過(guò)渡。嚴格落實“四不摘”要求，保持醫療保障主要幫扶政策總體穩定，分類落實好(hǎo)脫貧人口各項醫療保障待遇。要立足實際優化調整資助參保和醫保扶貧傾斜幫扶政策，實事(shì)求是确定待遇标準，确保政策平穩銜接、制度可持續。過(guò)渡期内持續抓好(hǎo)過(guò)度保障治理，清理存量過(guò)度保障政策。

要建立防範化解因病返貧緻貧長(cháng)效機制，做好(hǎo)高額費用負擔患者因病返貧緻貧風險監測，及時將(jiāng)符合條件的人員納入醫療救助範圍，依申請落實醫療救助政策。要統籌完善托底保障措施，加大門診慢性病、特殊疾病救助保障，對(duì)規範轉診且在省域内就醫的救助對(duì)象經(jīng)三重制度保障後(hòu)政策範圍内個人負擔仍然較重的，探索給予傾斜救助。

四、加強醫保支付管理

要切實抓好(hǎo)《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》貫徹落實，進(jìn)一步簡化、優化醫藥機構醫保定點工作，及時將(jiāng)符合條件的醫藥機構納入醫保定點範圍。着力推進(jìn)醫保支付方式改革，30個DRG付費試點城市和71個DIP試點城市要推動實際付費。積極探索點數法與統籌地區醫保基金總額預算相結合，逐步使用區域醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。完善與門診共濟保障相适應的付費機制。加強醫保目錄管理，嚴格落實《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》，嚴格執行《國(guó)家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2020年)》，貫徹落實《關于建立完善國(guó)家醫保談判藥品“雙通道(dào)”管理機制的指導意見》(醫保發(fā)〔2021〕28号)，健全談判藥品落地監測機制，各省(自治區、直轄市)要在2021年6月底前完成(chéng)第二批40%增補品種(zhǒng)的消化工作。完善基本醫保醫用耗材和醫療服務項目管理。

五、加強藥品耗材集中帶量采購和價格管理

要做好(hǎo)國(guó)家組織藥品和醫用耗材集中帶量采購落地實施工作，落實好(hǎo)醫保基金預付、支付标準協同、結餘留用等配套政策，做好(hǎo)采購協議期滿後(hòu)的接續工作。貫徹落實《國(guó)務院辦公廳關于推動藥品集中帶量采購工作常态化制度化開(kāi)展的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕2号)，統籌協調針對(duì)國(guó)家集采範圍外、用量大、采購金額高的藥品開(kāi)展省級或省際聯盟集中帶量采購，進(jìn)一步探索高值醫用耗材的集中帶量采購改革，擴大高值醫用耗材集采範圍。完善和規範省級醫藥集中采購平台交易規則。

要建立并實施醫藥價格和招采信用評價制度，對(duì)拒絕提交守信承諾的投标挂網企業采取約束措施，公布一批取得治理實效的典型案例，推動信用評價制度落地見效。國(guó)家醫保局將(jiāng)進(jìn)一步深化醫療服務價格改革試點，指導地方做好(hǎo)醫療服務價格動态調整工作，建立健全市場經(jīng)濟條件下政府管理藥品價格的常态化機制。

六、加強基金監督管理

要切實抓好(hǎo)《醫療保障基金使用監督管理條例》貫徹落實，做好(hǎo)宣傳培訓工作。加強基金監督檢查，聚焦假病人、假病情、假票據等“三假”開(kāi)展欺詐騙保專項整治。推動大數據應用，優化完善智能(néng)監控子系統功能(néng)，提高監管效能(néng)。加強綜合監管，整合監管資源，充分發(fā)揮醫保行政監管、經(jīng)辦稽核等作用和第三方專業力量。健全協同執法、一案多處工作機制。健全完善舉報獎勵機制，加大宣傳曝光力度，營造維護基金安全的良好(hǎo)氛圍。

鞏固提升統籌層次，按照“制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體”要求，全面(miàn)做實基本醫保市地級統籌，統一覆蓋範圍、繳費政策、待遇水平、基金管理、定點管理、支付管理、經(jīng)辦服務、信息系統。加強對(duì)地方提升統籌層次工作的指導，在夯實市地級統籌基礎上，按照“分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核”的原則，積極穩妥推動基本醫保省級統籌。推進(jìn)醫療救助管理層次與基本醫保統籌層次相協調。

結合新冠肺炎疫情影響，加強基金收支運行分析，開(kāi)展基金使用績效評價，完善收支預算管理，健全風險預警、評估、化解機制及預案。探索綜合人口老齡化、慢性病等疾病譜變化、醫療支出水平增長(cháng)等因素，開(kāi)展基金支出預測分析。

七、加強醫保公共管理服務

繼續做好(hǎo)新冠肺炎患者醫療費用結算和跨省就醫醫保費用全國(guó)清算工作，及時結算新冠疫苗及接種(zhǒng)費用。全面(miàn)落實《全國(guó)醫療保障經(jīng)辦政務服務事(shì)項清單》，推動醫保公共服務标準化規範化建設。推進(jìn)醫保經(jīng)辦标準化窗口和服務示範點建設。增強基層醫療保障公共服務能(néng)力，推進(jìn)醫療保障公共服務納入縣鄉村公共服務一體化建設，在醫保經(jīng)辦力量配置不足的地區，可通過(guò)政府購買服務等方式，加強醫療保障經(jīng)辦力量。規範商業保險機構承辦大病保險的管理服務。推進(jìn)醫保經(jīng)辦管理服務與網上政務服務平台等有效銜接，堅持傳統服務方式與智能(néng)服務方式創新并行，提高線上服務适老化水平，優化線下服務模式，保障老年人、重度殘疾人等特殊人群順暢便捷辦理業務。

完善新就業形态從業人員等靈活就業人員參保繳費方式。加強部門數據比對(duì)和動态維護，防止“漏保”“斷保”，避免重複參保，優化參保繳費服務，壓實鄉鎮街道(dào)參保征繳責任。堅持線上與線下結合，推進(jìn)參保人員辦理參保登記、申報繳費、查詢信息、欠費提醒等“一次不用跑”。加快推進(jìn)高頻醫保服務事(shì)項跨省通辦。

優化普通門診費用跨省直接結算服務，探索門診慢性病、特殊疾病費用跨省直接結算實現路徑。加快建設全國(guó)統一的醫療保障信息平台，優化完善運維服務管理體系、安全管理體系、制度規範以及平台功能(néng)。加強醫保數據安全管理和信息共享，加快醫保信息業務标準編碼落地應用。

八、做好(hǎo)組織實施

要高度重視城鄉居民醫療保障工作，切實加強組織保障，壓實工作責任，确保各項政策措施落地見效。要強化服務意識，優化服務方式，更好(hǎo)爲人民群衆提供公平可及、便捷高效、溫暖舒心的醫療保障服務。要進(jìn)一步加大政策宣傳力度，普及醫療保險互助共濟、責任共擔、共建共享的理念，增強群衆參保繳費意識，合理引導社會預期。各級醫療保障、财政和稅務部門要加強統籌協調，建立健全部門信息溝通和工作協同機制，做好(hǎo)基金運行評估和風險監測，制定工作預案，遇到重大情況要及時按要求報告。

國(guó)家醫保局

财政部

國(guó)家稅務總局

2021年5月27日